"Al deze middelen hebben enorm veel bijwerkingen"
Prof. dr. Mirko Petrovic is al jaren bekommerd om het overmatige gebruik van psychofarmaca door ouderen. "In al te veel gevallen blijft dat onder de radar." Ook geriater Thierry Laporta wijst op de gevaren van deze middelen.
“Het is een lang bestaand en zeer groot probleem", beseft prof. dr. Mirko Petrovic, hoogleraar geriatrie aan de UGent en verbonden aan het UZ Gent. "Hoewel in woonzorgcentra de psychofarmaca met stip op één staan van alle geneesmiddelen worden zij in de grote massa van medicijnen die ouderen innemen vaak over het hoofd gezien.” In 2006 werkte Petrovic mee aan de enige grote studie in dit verband, in opdracht van het KCE, het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Deze zogenaamde Phebe-studie (Prescribing in homes for the elderly in Belgium) bracht aan het licht dat maar liefst acht op de tien bewoners medicijnen slikten van het type psychofarmaca. Onder die noemer vallen slaap- en kalmeermiddelen van het type benzodiazepines (of kortweg benzo’s) en z-producten (met Zolpidem als meest populaire), antidepressiva en antipsychotica. Meer dan 50% van de bewoners nam langdurig een benzo, meer dan 30% een antipsychoticum en 40% slikte antidepressiva. Onrustwekkend, op zijn minst. Was de Phebe-studie alarmerend genoeg om verandering te brengen?
Gevaarlijke nevenwerkingen
“Gefragmenteerd onderzoek toont aan dat de situatie sinds de Phebe-studie niet manifest beter is”, zegt Petrovic. “Zo blijft ruim de helft van de bewoners van centra voor ouderenzorg slaap- en kalmeermiddelen slikken.” Maar ook antidepressiva en antipsychotica blijven goed vertegenwoordigd. Een studie van de CM uit 2016 bracht aan het licht dat 39,4% van haar leden in wzc's langdurig antidepressiva nam, waarvan meer dan de helft niet-aanbevolen middelen waren. Bijna 20% slikte antipsychotica, waarvan twee derde buiten de indicatie. Het feit dat recent algemeen cijfermateriaal niet voorhanden is, toont alvast aan dat het probleem niet in de bovenste schuif ligt bij beleidsmakers. “De materie is allicht niet aantrekkelijk genoeg”, vreest Petrovic. “Voor medisch personeel is dit een complexe patiëntenpopulatie. Met dementie, soms moeilijk te hanteren gedrag, met een niet al te lange levensverwachting. Men redeneert: als die medicijnen geen grote problemen genereren, laat het dan maar zo. Zijn de ouderen te luidruchtig of storend, dan wordt naar een antipsychoticum gegrepen. Veel bejaarden zijn ook eenzaam in hun kamer, ze leiden een erg eentonig leven, los van de activiteiten die in de wzc's worden georganiseerd. Dan is een antidepressivum snel gegeven.”
“Slaap- en kalmeermiddelen verbeteren de slaapkwaliteit op langere termijn niet. Ze verhogen het valrisico aanzienlijk, met alle gevolgen van dien.” Prof. dr. Mirko Petrovic
Wat zijn de gevaren van psychofarmaca? “Al die middelen hebben enorm veel bijwerkingen”, legt Petrovic uit. “Zo leiden slaap- en kalmeermiddelen bij langdurig gebruik niet tot een betere slaapkwaliteit. Bovendien geven ze een lagere concentratie, geheugenverlies en een verminderd bewustzijn.” Nefast voor ouderen waarbij een val desastreuze gevolgen kan hebben. “Benzodiazepines verhogen het risico op valpartijen aanzienlijk, met als gevolg dat ouderen met breuken in het ziekenhuis kunnen belanden, vaak met ernstige verwikkelingen en zelfs overlijden tot gevolg. Deze geneesmiddelen genereren ook al na enkele weken gewenning aan de gebruikte dosis. Dus wordt die vaak opgedreven. Hoe hoger de dosis, hoe groter het risico op bijwerkingen ook. Antidepressiva hebben bijwerkingen zoals misselijkheid, hoofdpijn, slecht slapen. Antipsychotica kunnen leiden tot versuffing én ze verhogen het risico op valpartijen, maar ook op overlijden bij ouderen door een verhoogd risico op beroerte. Bij langdurig gebruik geven antipsychotica vaak een klinisch beeld dat op de ziekte van Parkinson lijkt. De patiënt krijgt dan zogenaamde extrapiramidale symptomen (bewegingsstoornissen) waarbij hij verstijft. Op een bepaald ogenblik beginnen de bijwerkingen sterk door te wegen”, beseft Petrovic. “Een aantal wordt vaak niet als zodanig herkend, maar beschouwd als een nieuw symptoom van de ziekte. Resultaat? Nog meer pillen, wat leidt tot wat men voorschrijfcascades noemt.”
Een pil tegen depressie, een pil tegen ongewenst gedrag
De twee andere groepen van psychofarmaca, in iets mindere mate voorgeschreven aan ouderen, zijn antidepressiva en antipsychotica. De indicatie van de eerste spreekt voor zich, de andere is een groep van medicijnen, in hoofdzaak in de geestelijke gezondheidszorg courant om psychoses tegen te gaan. Zwaar geschut voor onze kwetsbare ouderen ... Toch krijgt zo’n 30% van de bewoners van wzc's chronisch een antipsychoticum toegediend, ruim 40% neemt een antidepressivum. “Antidepressiva zijn werkzaam tegen een majeure depressie, maar die komt slechts bij zo’n 7% van de oudere bevolking effectief voor”, zegt professor Petrovic. “Dan kunnen we alleen maar concluderen dat deze medicatie zeer vaak buiten de juiste indicatie wordt voorgeschreven.”
“Het slaappatroon verandert met de leeftijd. Je kunt niet verwachten dat een tachtigplusser acht uur aan een stuk slaapt.” Prof. dr. Mirko Petrovic
Waarom wordt die waaier aan psychofarmaca dan zo massaal gegeven in de WZC? “Mijn indruk is dat er nog steeds onvoldoende aandacht aan wordt besteed. Door gebrek aan personeel, aan vorming. Misschien is dat een goed signaal naar de overheid toe: er is niet enkel nood aan meer personeel, maar vooral aan beter opgeleid personeel. Kritisch personeel. Want een van de factoren die aan de basis liggen van het probleem is een foute perceptie. Neem de slaapmedicatie. Het slaappatroon verandert met de leeftijd. Je kunt niet verwachten dat een tachtigplusser acht uur aan een stuk slaapt."
Het kritisch omgaan met medicatie is ook een van de stokpaardjes van geriater Thierry Laporta, verbonden aan het AZ Voorkempen in Malle. “Bij een hospitalisatie maken we er gebruik van om met het snoeimes door de medicatie van ouderen te gaan. Soms zijn we sowieso verplicht, bij patiënten die precies door de bijwerkingen van bepaalde medicatie in het ziekenhuis belanden. Na een val bijvoorbeeld, wanneer we andere oorzaken hebben uitgesloten. Dan moet je als arts streng zijn. Vallen is immers een enorm probleem bij ouderen, en vaak het begin van een negatieve spiraal. Een derde tot de helft van de heupbreuken wordt binnen het jaar gevolgd door opname in een wzc. Soms heeft medicatie ook een nefaste invloed op andere organen: de darmwerking vertraagt, de blaas wordt niet genoeg geledigd, de bloeddruk kan ernstig schommelen, maar vooral: de meeste psychofarmaca, en meer bepaald antidepressiva, verhogen het valrisico.”
“Antipsychotica zijn echt zware medicamenten, en 88% van de ouderen heeft een aandoening waarvoor antipsychotica gecontra-indiceerd zijn.” Thierry Laporta, geriater
“Antipsychotica zijn echt zware medicamenten”, benadrukt Laporta. “Die worden bij mensen met dementie doorgaans gestart omdat ze roepen, agressief zijn, gedesoriënteerd zijn. In de ouderenzorg neemt één patiënt op drie antipsychotica, terwijl maar liefst 88% van de ouderen een aandoening heeft waarvoor antipsychotica gecontra-indiceerd zijn! Denk aan hart- en hersenaandoeningen of nierinsufficiëntie. Ouderen hebben geregeld een verminderde werking van de nieren en dan stapelen die medicamenten zich op, met een hogere concentratie ervan in hun bloed tot gevolg. Het effect is zo des te meer uitgesproken. Een bejaarde persoon is al snel uit balans qua gezondheid, zijn metabolisme heeft een broos evenwicht en als arts moet je dan ook constant hun medicatie(lijst) evalueren. Door medicijnen af te bouwen, maak je trouwens ook de factuur op het einde van de maand lager. Die kan stevig oplopen. En nog het belangrijkste: het gebeurt vaak dat patiënten zich beter voelen nadat hun medicatieschema aangepast en afgebouwd werd.”
Soms nemen ouderen bij een volgende opname in het ziekenhuis opnieuw een bepaald medicament dat Laporta nochtans had geschrapt. “De huisarts (of een andere specialist) vond dit medicament wél belangrijk, of ... is gezwicht voor de vraag van de patiënt. Zeker in het domein van de benzo’s gebeurt dat wel vaker. Al gaat dat er stilaan uit bij jongere huisartsen. Zij zijn er meer attent op gemaakt dat ze met deze medicijnen voorzichtig en selectief moeten omgaan. Je ziet nu meer oude mensen een inslapertje nemen zoals zolpidem, dat minder lang werkt dan benzo’s. Bij elk van die medicijnen moet je wel van bij het begin de einddatum bepalen, een discipline die de arts zichzelf moet opleggen. Toegegeven, wij zondigen daar ook af en toe tegen, en dan nemen mensen hun druppeltjes mee naar het wzc, waar de huisarts niet elke dag langskomt. Voor hem of haar is het niet altijd makkelijk, want is hij te streng, dan durven sommige patiënten een andere huisarts aan te spreken om hun zin te krijgen.”
"Artsen vertrekken ook te vaak vanuit de comfortzone, en redeneren: iemand heeft dat ooit opgestart met een reden, en wie ben ik om dat nu plots stop te zetten? Maar heel weinig geneesmiddelen moeten nog levenslang worden gebruikt", voegt Mirko Petrovic toe. "Bij antibiotica is iedereen zich ervan bewust dat die tijdelijk zijn. Dat zou bij psychofarmaca ook moeten worden ingebouwd. Er wordt te reflexmatig voorgeschreven. De huisartsen zouden meer aandacht moeten hebben voor vragen als: Welk probleem ligt aan de basis? Kan elk medicament gekoppeld worden aan een onderliggende diagnose? Is medicatie de juiste oplossing? Waarom wordt voorgeschreven, en hoelang? Zijn er contra-indicaties? Combinaties die niet aanbevolen zijn? Wegen de voordelen op tegen de risico’s? En ja, soms is er druk vanuit de bewoners, familie of zorgkundigen. Geef dan als arts duiding. Leg uit waarom slaapmedicatie beter niet wordt gegeven, en zeker niet te lang. Denk niet: da’s een moeilijke klus en om daarvan af te geraken, schrijf ik snel een pilletje voor.”
Er lijkt wel zicht op een kentering in het psychofarmacagebruik te zijn. Professor Petrovic is niet pessimistisch. “De huidige situatie is niet rooskleurig, maar er zijn mogelijkheden. Basis is het bewustmaken van het probleem en het samenwerken van alle disciplines. Door overleg en vorming alle spelers in de ouderenzorg kritisch doen nadenken. Blijven informeren dat psychofarmaca geen onschuldige middelen zijn, risicovolle bijwerkingen hebben, goed zijn voor een welomschreven indicatie, maar daarbuiten niet aangewezen zijn en zeer werkbare alternatieven hebben. Dat is de weg naar een oplossing.”